4세대 실손보험 할증 기준 및 해결 방법

4세대 실손보험 도입 이후 많은 보험가입자들이 보험료 할증에 대한 우려를 가지고 있습니다. 2021년 7월부터 가입한 4세대 실손보험은 3년 후인 2024년부터 보험료 할증 및 할인을 적용받게 되는데 이는 지난 12개월 동안의 비급여 지급 보험금에 따라 결정됩니다. 오늘은 4세대 실손보험 할증 기준 및 이를 해결하는 방법에 대해 자세히 알려드리겠습니다.

 

4세대 실손보험 할증 기준

 

4세대 실손보험은 이전 세대의 실손보험과 달리 보험 가입자의 이전 12개월 동안의 "비급여" 항목에 대한 보험금 지급 내역에 따라 다음 연도의 보험료 할증 또는 할인을 결정하는 구조로 설계되었습니다. 이는 보험 가입자들에게 비급여 항목의 사용을 신중하게 고려하게 만드는 중요한 변화입니다.

 

 

1. 지급 없음(할인 5%)

 

이전 12개월 동안 비급여 항목에 대한 보험금 지급이 전혀 없는 경우 보험료가 5% 할인됩니다. 이는 보험 가입자가 비급여 항목을 전혀 이용하지 않았음을 의미합니다.

2. 0원 초과 100만 원 미만(변동 없음)

 

비급여 항목에 대한 지급이 0원을 초과하되 100만 원 미만인 경우 보험료에 변동이 없습니다. 이 범위 내에서의 지출은 보험료 할증에 영향을 주지 않습니다.

3. 100만원 이상 150만 원 미만(100% 할증)

 

비급여 항목에 대한 지급이 100만원 이상 150만 원 미만일 경우 보험료가 100% 할증됩니다. 이는 상당한 금액의 비급여 항목 이용을 나타내며 보험료가 두배로 증가함을 의미합니다.

4. 150만원 이상 300만 원 미만(200% 할증)

 

이 범위의 지급을 받은 가입자는 보험료가 200% 할증됩니다. 이는 비급여 항목에 대한 고급 또는 빈번한 이용을 반영하며 보험 가입자에게 상당한 비용 부담을 초래할 수 있습니다.

5. 300만원 이상(300% 할증)

 

비급여 항목에 대한 지급이 300만 원을 초과하는 경우 보험료가 300% 할증됩니다. 이는 매우 높은 수준의 비급여 항목 이용을 나타내며 보험료가 세 배로 증가함을 의미합니다.

 

4세대 실손보험 할증 해결 방법

 

비급여 치료비용으로 인한 4세대 실손보험 가입자들이 보험료 할증 부담을 해결하기 위해 필수적인 과정입니다. 이를 위해 세 가지 주요 전략을 적극 활용하는 것이 중요합니다.

 

 

 

1. 치료비 분할 청구

 

치료비를 분할 청구하여 연간 비급여 보험금 지출을 100만 원 미만으로 유지하는 것을 목표로 합니다. 이는 보험료 할증을 피하기 위한 가장 기본적이면서도 효과적인 전략입니다.

• 비급여 치료가 필요한 경우 한 해에 모든 비용을 청구하기 보다는 연도를 걸쳐 분할하여 청구하는 방법을 고려해야 합니다.
• 예를 들어 도수치료 비용이 190만원이 발생했다면 한 해에 95만 원, 다음 해에 95만 원 청구합니다.
• 이는 각 연도의 비급여 보험금 지출을 최적화하여 보험료 할증을 방지할 수 있습니다.

실손보험의 보험금 청구 기간은 진단받은 날로부터 최소 2~3년까지 보험료를 청구할 수 있어 합법적으로 보험료 할증을 해결할 수 있습니다.

2. 급여 적용 치료 활용

 

예를 들어 도수치료의 경우 비급여 치료이지만 "한방병원"의 추나치료는 건강보험 적용이 가능한 치료입니다. 추나요법은 2019년 4월부터 급여 항목에 포함되어 비급여 치료에 비해 상대적으로 저렴한 비용으로 이용할 수 있습니다.

• 가능한 모든 치료에서 급여 항목을 최대한 활용하며 비급여 항목으로의 전환을 최소화합니다.
• 이는 장기적으로 보험료 할증을 방지하는 데 중요한 역할을 합니다.

3. 비급여 치료비용 비교

 

비급여 의료비 정보를 제공하는 건강보험 심사 평가원 웹사이트를 이용하여 도수치료를 포함한 다양한 비급여 치료의 비용을 비교합니다. 이용 방법은 다음과 같습니다.

• 건강보험 심사 평가원 웹사이트를 방문하여 "비급여 의료비 정보"를 클릭합니다.
• 비급여 진료비용 정보를 누른 후 내 주변의 병원을 검색합니다
• 주소지를 설정하고 검색창에 받을 비급여 치료를 입력한 후 병원을 클릭하여 세부 버튼을 누르면 비급여 치료 항목에 대한 금액을 확인할 수 있습니다.

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