ADHD 보험 적용 및 청구(건강보험, 실비보험)

ADHD의 진단과 치료는 많은 환자와 가족들에게 중요한 정보입니다. 한국은 국민건강보험과 실비보험이 ADHD 치료비용의 부담을 줄여주는 중요한 역할을 합니다. ADHD 진료 시 건강보험과 실비보험 적용 및 청구 절차에 대해 자세하게 알려드리겠습니다.

 

ADHD 건강보험 적용 및 청구 절차

 

2016년 9월 의료법 개정으로 성인 ADHD 치료에 대한 건강보험 적용이 확대되었습니다. 이전에는 소아기의 ADHD 진단을 받은 환자만 건강보험 혜택을 받을 수 있었으나 개정 후에는 성인 환자도 혜택을 받을 수 있습니다.

 

 

1. ADHD 치료제 건강보험 적용 여부

 

ADHD 치료에 사용되는 아토목세틴 계열 약과 메틸페니데이트 계열 약은 이제 동시 처방 시에도 두약 모두 건강보험 급여가 적용됩니다. 이전에는 두 약 중 하나만 보험 적용이 가능했지만 2019년 변경으로 작용기전이 다른 약물 병용요법에도 보험 혜택이 적용됩니다.

2. ADHD 초진 및 진단검사 건강보험 적용 여부

 

ADHD 진단을 위한 초진 시 종합 심리검사(풀배터리) 등 다양한 검사가 필요할 수 있습니다. 이 검사는 치료 목적에 따라 급여 혹은 비급여로 분류됩니다. CAT 검사는 비급여 항목이어서 건강보험 청구가 안 됩니다.

• 즉 치료로 이어지는 종합 심리검사는 급여항목으로 건강보험 적용을 받습니다.
• 치료로 이어지지 않거나 치료가 필요하지만 당사자가 받지 않겠다고 하면 비급여 항목으로 건강보험 적용을 받지 못합니다.
• 따라서 건강보험 적용을 받기 위해 병원에 꼭 확인을 진행해야 하며 안 할 시에는 병원이 임의대로 처리해 비급여 항목 혹은 급여 항목으로 처리가 됩니다.

또한 상담센터 등 민간 업체에서 치료로 이어질 수 없는 기관에서 ADHD 진단검사를 받게 된다면 이 또한 건강보험 적용을 받지 못합니다.

3. ADHD 건강보험 청구 방법

 

환자가 병원에서 진료를 받고 약국에서 차방약을 수령할 때 건강보험 적용은 자동으로 이루어집니다. 진료비나 약제비가 정상적으로 청구되지 않았다고 의심될 때는 다음의 방법을 사용해 보세요.

• 건강보험심사평가원의 웹사이트에 들어가 "비급여 진료비 확인 자가점검" 메뉴를 통해 확인할 수 있으며 부당청구가 확인될 경우 환급 절차를 진행할 수 있습니다.

ADHD 실비보험 적용 및 청구 절차

 

2016년 1월 이후에 가입한 실비보험은 ADHD를 포함한 다양한 정신과 치료비를 보장합니다. 각 보험사의 약관이 동일하므로 가입한 보험사에 관계없이 ADHD 진료비 및 치료비를 보장받을 수 있습니다.

• 2016년 1월 이전에 가입한 실비보험의 경우 보험 적용 및 청구 절차를 진행할 수 없습니다.

 

 

 

1. ADHD 실비보험 적용 항목

 

실비보험은 통원 치료 시 발생하는 진료비와 약제비에 대해 "급여 항목"으로 보장합니다. 주로 통원 치료에 대한 비용을 중심적으로 적용받습니다. 입원 치료의 경우 보험 적용 여부가 각기 다르기 때문에 입원 치료 전 먼저 보험사에 문의해 보는 것이 가장 좋습니다. 

2. ADHD 실비보험 청구 방법

 

ADHD의 실비보험은 병원방문 1회당 공제액, 즉 자기 부담금을 공제하고 청구하는 시스템입니다.  진료비 공제액은 1회당 의원급 10,000원, 병원급 15,000원, 상급종합병원 20,000원을 제한 후 금액을 돌려받게 됩니다. 약제비의 경우 한 건다 8,000원의 공제를 한 후 청구하게 됩니다.

• 예를 들어 상급병원에서 ADHD 실비보험 진료 및 치료를 받고 15,000원이 나왔다면 공제액을 제하고 마이너스 금액이 나와 이때는 청구가 불가능합니다.
• 예를 들어 약제비가 15,000원이 나온 경우 7,000원을 실비보험으로 청구할 수 있습니다.

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