골절수술비 보험금 받는 방법(보험금 거절 시 해결 방법)

골절 이후 발생한 합병증으로 수술을 받았을 때 보험사에서는 이를 "질병으로 인한 수술"이라며 보험금 지급을 거절하는 경우가 있습니다. 하지만 올바른 절차와 명확한 주장으로는 골절 수술비 보험금을 받을 수 있습니다. 오늘은 골절 후 합병증 수술이나 골절이 일어났을 때 골절수술비 보험금을 성공적으로 받는 방법에 대해 알려드리겠습니다.

 

1. 진단의 정확한 이해

 

골절과 그에 따른 합병증의 진행 경과에 대한 정확한 이해는 보험금 청구의 첫걸음입니다. 특히 주상골 골절과 같이 초기에 간과하기 쉬운 케이스에서는 수년 후 발생하는 합병증도 골절의 직접적 결과로 볼 수 있어야 합니다. 이는 보험사에 합병증 수술이 골절의 외상성 합병증으로 인한 것임을 명확히 주장하는 데 필수적입니다.

 

 

• 따라서 골절과 합병증의 진행 경과에 대한 정확한 이해와 문서화는 보험금 청구 과정에서 매우 중요합니다.
• 이를 위해 진단 시점부터 치료 과정, 합병증 발생까지의 모든 의료 기록을 관리하고 보험사에 제출해야 합니다.

2. 보험약관의 이해와 해석

 

보험금 지급 사유에 대한 약관을 면밀히 검토해야 합니다. 수술이 골절 치료의 직접적인 목적으로 이루어졌음을 증명하면 보험금 지급 거절을 뒤집을 수 있습니다. 합병증 수술이 단순히 질병 치료가 아니라 골절의 직접적인 결과로 발생한 문제를 해결하기 위한 조치였음을 분명히 해야 합니다.

• 수술이 골절로 인한 합병증을 치료하기 위한 것이었다는 점을 의료 기록, 의료 소견서, 약관의 해석을 통해 강조해야 합니다.

3. 손해사정서 작성

 

골절 수술비 보험금 청구 시 손해사정서는 여러분의 주장을 뒷받침하는 핵심 문서입니다. 손해사정서에서는 진단과 수술의 필요성, 약관 해석의 원칙을 명확하게 설명해야 합니다. 손해사정서 작성 시 다음 요소 들을 자세히 기술해야 합니다.

 

 

 

• 진단과 수술의 필요성 : 골절 발생 진단, 치료 과정, 합병증에 이르기까지의 의료 기록과 수술의 필요성을 명확히 설명해야 합니다.
• 보험 약관의 해석 : 보험 약관에서 정의하는 "수술비 지급 사유"에 대해 여러분의 경우가 어떻게 해당되는지 명확히 설명합니다. 이는 보험사의 거절 사유에 대한 반박의 근거가 됩니다.

4. 약관 해석의 원칙

 

신의성실의 원칙, 작성자 불이익의 원칙, 면책약관 축소 해석의 원칙을 적용하여 보험약관을 해석합니다. 명확하지 않은 약관은 보험계약자에게 유리하게 해석되어야 하며 이를 통해 골절 수술비 보험금의 정당한 청구를 지지할 수 있습니다.

• 신의성실의 원칙 : 보험 계약은 상호 신뢰에 기반하며 보험사와 계약자 모두가 신의성실의 원칙에 따라 행동해야 하며 보험금 청구 과정에서도 마찬가지로 적용됩니다.
• 작성자 불이익의 원칙 : 약관의 어떤 부분이 명확하지 않고 해석의 여지가 있다면 해석은 보험 계약자에게 유리하게 적용되어야 합니다. 불명확한 표현에 대한 책임은 보험사에 있습니다.
• 면책약관 축소 해석의 원칙 : 보험금 지급을 거절할 수 있는 사유는 축소 해석되어야 합니다. 즉 계약자나 피보험자에게 불리한 내용은 가능한 좁은 범위에서 해석해야 합니다.

 

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