응급실 보험 처리 기준 및 청구 방법

응급실 방문 후 보험 처리에 대해 궁금한 많은 분들을 위해 응급실 보험 처리 기준 및 청구 방법에 대해 자세하게 알려드리겠습니다. 

응급실 보험 처리 기준

 

응급실 방문 시 발생할 수 있는 보험금 처리 기준에 대해 더 자세히 알아보겠습니다. 실비보험 가입자들이 응급실 이용에 따른 보험금 청구 시 기준이 되는 정보로 구성되었습니다.

 

 

1. 2016년 이전 실손보험 가입자

 

응급실 보험의 경우 2016년 이전 실비보험 가입자는 보험 처리가 되지만 2016년 1월 1일 이후에 가입한 실비보험 가입자들은 응급실 이용 시 발생한 응급의료 관리료에 대해 보험금을 청구할 수 없습니다.

• 이 조치는 응급실의 과밀화를 방지하고 응급실을 불필요하게 이용하는 경우를 줄이기 위해 도입되었습니다.
• 비응급 상황에서 발생한 응급의료 관리료를 보험금에서 제외함으로써 실제 응급 상황에 대한 응급실의 효율성과 대응력을 높이는 것이 목적입니다.

2. 진료비 영수증 항목

 

응급 환자의 경우 진료비 세부내역서를 볼 때 응급의료 관리료가 "본인부담금"과 "공단부담"으로 나누어져 있으면 응급실 보험 처리가 가능합니다.

• 비응급 환자의 경우 진료비 세부 내역서에 "전액 본인 부담금"으로 처리되며 이는 실비보험에서 보험 처리가 안됩니다.

3. 응급의료 관리료

 

응급실 이용 시 발생할 수 있는 추가 비용 중 하나인 "응급의료 관리료"는 6만 원 내외로 환자가 전액 부담해야 합니다. 이는 주로 "비응급 상황"에서 응급실을 이용할 때 적용됩니다. 

• 2015년 금융감독원의 자료에 따르면 이러한 정책은 응급실 과밀화를 방지하고 응급실 이용의 적절성을 높이기 위해 도입되었습니다.

4. 비응급 환자의 경우

 

비응급 상황에서 상급종합병원의 응급실을 이용한 환자의 경우 응급의료 관리료는 실비보험에서 보상받을 수 없습니다. 이는 보험 약관에 명시되어 있는 내용으로 비응급 환자의 응급실 이용에 대한 제한을 목적으로 합니다.

 

응급실 보험 청구 방법

 

응급실 방문 후 보험 청구 방법에 대해 더욱 자세히 설명해 드리겠습니다. 이 과정은 응급 환자와 비응급 환자를 구분하는 것에서 시작하여 실제로 어떻게 보험금을 청구할 수 있는지에 대한 단계별 지침을 포함합니다.

 

 

 

1. 응급 환자와 비응급 환자 구분

 

진료 후 받은 영수증에는 "응급의료 관리료" 항목이 포함되어 있습니다. 이 부분을 확인하여 "본인부담금"이나 "전액 본인부담금"으로 표시되어 있는지 확인합니다.

• 체온이 38도 이상인 경우 심각한 부상이나 질병의 증상이 있는 경우 등은 응급 상황으로 분류될 수 있습니다.

2. 청구 가능한 비용 확인

 

"응급 환자"의 경우 응급의료 관리료가 "본인부담금"과 "공단 부담"으로 나누어져 있다면 이 비용은 실비보험에서 보험 처리가 가능합니다. 

• "비응급 환자"인 경우 응급의료 관리료가 "전액 본인 부담금"으로 처리되며 이 비용은 실비보험에서 보장받을 수 없습니다.

3. 최종 청구 금액 계산

 

실제 청구할 수 있는 금액은 응급실 이용 비용에서 응급의료 관리료를 제외한 금액입니다. 상급병원 이용 시 적용되는 최소 "자기 부담금" 20,000원도 고려해야 합니다.

• 예를 들어 상급병원에서 85,000원을 결제하고 "65,000원"은 의료관리료를 제하고 "20,000원"은 자기부담금으로 제하면 청구할 수 있는 금액은 "0원"이 됩니다.

즉, 내가 받을 수 있는 보험금은 총 병원비에서 "진료 내역서"에 있는 "응급의료 관리료"와 "자기 부담금(2만 원)"을 제외한 남은 돈을 청구할 수 있는 것입니다.

4. 청구 절차

 

보험금 청구 시 필요한 서류는 진료비 영수증, 진단서를 포함하여 가입한 보험사 앱을 통해 간단하게 청구할 수 있습니다. 청구 전에 해당 보험사의 구체적인 지침을 확인하는 것이 중요합니다.

다른 사람들이 흥미롭게 읽은 이야기

실비보험 실손보험 차이점 및 장단점

 

실속보장 치아보험 가입 방법 5가지